様式第2号（第4条関係）

同　意　書

　私は、あきた結婚支援センター入会に当たり、藤里町に住所を有しており、入会登録料を藤里町が負担することにつき、次の事項について同意します。
　なお、藤里町が入会登録料を負担しなかった場合には、速やかにあきた結婚支援センターに入会登録料を支払います。

１．あきた結婚支援センターが、私の個人情報（氏名、住所、生年月日※）を藤里町に提供すること。
２．藤里町が、現に私がこの同意書提出日において藤里町に住所を有していることを確認すること。

　※氏名、住所及び生年月日は、藤里町に住所を有しているかを確認するために利用するものです。
　
　
（提出日）　　　　年　　月　　日

藤里町長　　　　　　　　　　　　　　　　　様
一般社団法人あきた結婚支援センター委員長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　S･H　　　　年　　月　　日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

センター使用欄	新　規　・　更　新