様式第1号（第4条関係）

年　　　月　　　日　　　　　　

藤里町長　様

住　　所

氏　　名

電話番号

藤里町あきた結婚支援センター入会登録料助成金交付申請書

　藤里町あきた結婚支援センター入会登録料助成事業において次のとおり必要書類を添付いたしますので、助成金を交付くださるよう申請します。

記

　１　事業名　藤里町あきた結婚支援センター入会登録料助成事業

　２　補助金等交付申請額　　１０，０００円　
　
３　添付書類　入会登録料を藤里町が助成することについての「同意書」