様式第9号（第12条関係）

補助金等概算払請求書

　年　月　日

藤里町　　　　　　　　　様

　　団体名　　　　　　　　　　　　　
　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（会計担当者名　　　　　　　　　）

藤里町補助金等交付規則第12条の規定に基づき、　　　年　月　日付、藤里町指令第　号で交付決定のあった令和　年度　　　　補助金について、次のとおり概算払してください。

記

申請額　金　　　　　　円

補助金当初決定額	円	
受領済額	円	
今回請求額	円	
今後請求予定額	円