様式第5号(第9条関係)

実績報告書

年　　月　　日

藤里町長　　　　　　　様

住所
氏名

補助事業の実績について(報告)

藤里町補助金等交付規則第9条の規定に基づき、補助事業等の実施状況を次のとおり報告します。
1　補助金等の名称
2　補助金等の種類
3　補助金等の決定額　　￥
4　補助金等の実績額　　￥
5　差引増減　　￥
6　交付決定年月日　　　　　年　　月　　日
7　交付決定書の指令番号　　藤里町指令第　　　号
8　交付の条件の完了日
9　補助事業等実施完了日　　　　　年　　月　　日
10　事業実績書　　(別紙1)
11　収支精算書　　(別紙2)

（別紙1）
事業実績書

　　年　　月　　日

　藤里町長　　　　　　　　　　様
代表住所
						団 体 名
						代 表 者　　　　　　　　　　
　
事業名		
実施期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	
事業内容
（経過・概要）	
	
参加人数		

事業の成果

よかった点・課題を
それぞれ記入

		

（別紙2）

収　　支　　精　　算　　書

１．収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科　　　目	
当初予算額	精　算　額	付　　　記	
町補助金				

				
計				

２．支出の部
科　　　目	
当初予算額	精　算　額	付　　　記	

				
				
計				

会計担当者